高額療養費
 保険診療を受けた被保険者・被扶養者ともに自己負担額が、一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた部分が「高額療養費」として支給されます。この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。自己負担限度額は70歳未満、70歳以上で異なります。

★自己負担限度額
対象者の種類 自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
標準
報酬
月額
83万円以上 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
53〜79万円 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
28〜50万円 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税) 35,400円
※平成27年1月より所得区分が5区分に細分化されました。

★合算高額療養費

 高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯でそれぞれ21,000円以上になった場合、これらを合わせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
 また、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。


★多数回該当高額療養費

 同一世帯で直近12ヵ月の間に4回以上高額療養費の支給を受ける場合、4回目以降より以下のように自己負担限度額が変わります。
対象者の種類 自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
標準
報酬
月額
83万円以上 140,100円
53〜79万円 93,000円
28〜50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
低所得者(住民税非課税) 24,600円
注意1) 当健康保険組合では、高額療養費・合算高額療養費・多数回該当高額療養費の支給に関しては、医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)にもとづき、自動計算にて行っております。そのため、申請書等を提出していただく必要はありません。
注意2) 高額療養費の対象となる医療費は、同一月に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。また、差額ベッド代・入院時の食費の自己負担は対象外です。
※平成27年1月より所得区分が5区分に細分化されました。4回目からの自己負担限度額は実質上4区分になります。


★70歳未満の人の窓口での支払い

 平成24年4月より70歳未満の人で高額療養費を受ける場合は入院だけでなく外来でも、「健康保険限度額適用認定証」を提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなりました。
事前に『限度額適用認定申請書』(市(区)町村民税が非課税世帯の方は、『限度額適用・標準負担額減額認定申請書』)を健康保険組合へ提出して『限度額適用認定証』の交付を受けてください。
限度額適用認定申請書 申請書 記入例
限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 申請書 記入例


★70歳以上の場合の自己負担額
 外来の場合は、まず個人単位での自己負担限度額が適用された後、世帯単位で合算します。入院を含む場合は、単身者でも世帯単位の自己負担限度額が適用されます。
個人単位(外来のみ) 世帯単位(入院含む)
現役並み所得者 44,400円 80,100円+【(かかった医療費
の総額−267,000円)×1%】
(44,400円)※
一般 12,000円 44,400円
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 8,000円 15,000円
高額療養費の見直しが行われ、今後下記のように変更されます。
●平成29年8月から平成30年7月まで
個人単位(外来のみ) 世帯単位(入院含む)
現役並み所得者 57,600円 80,100円+【(かかった医療費
の総額−267,000円)×1%】
(44,400円)※
一般 14,000円
<年間上限144,000円>
57,600円
(44,400円)※
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 8,000円 15,000円
●平成30年8月から
個人単位(外来のみ) 世帯単位(入院含む)
標準報酬
月額
83万円以上 252,600円+【(かかった医療費−842,000円)×1%】
(140,100円)※
53〜79万円 167,400円+【(かかった医療費−558,000円)×1%】
(93,000円)※
28〜50万円 80,100円+【(かかった医療費−267,000円)×1%】
(44,400円)※
一般 18,000円
<年間上限144,000円>
57,600円
(44,400円)※
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 8,000円 15,000円
※括弧内の金額は、多数該当(過去1年間に高額療養費の支給を3回以上うけており、4回目以降の支給に該当)の場合
低所得者U…住民税非課税世帯に属する人
低所得者T…被保険者と全被扶養者の年金収入が80万円以下の場合

※70〜74歳の方の自己負担は1割に据え置かれていましたが、平成26年4月より70歳になった人から順次、本来の2割負担になりました。


高額介護合算療養費
 高額療養費の算定対象世帯で介護保険の利用者がいる場合、健康保険の患者負担と介護保険の自己負担額の年間合計額が限度額を超えると、被保険者からの請求により超えた額に相当する金額が健康保険より支払われます。これは、医療と介護の自己負担額が著しく高額になる場合の軽減を目的としています。
 高額医療と高額介護の合算療養費は、健康保険・介護保険の両者で患者・利用者の負担額に応じて負担し支払われます。

★自己負担限度額(年間)
  健康保険+介護保険
(70歳未満)
健康保険+介護保険
(70〜74歳)
後期高齢者医療制度+
介護保険 (75歳以上)
標準
報酬
月額
83万円以上 2,120,000円 670,000円 670,000円
53〜79万円 1,410,000円
28〜50万円 670,000円
26万円以下 600,000円 560,000円 560,000円
低所得者U 340,000円 310,000円 310,000円
低所得者T 190,000円 190,000円
高額介護合算療養費の見直しが行われ、平成30年8月から下記のように変更になります。
平成30年8月から
  健康保険+介護保険
(70歳未満)
健康保険+介護保険
(70〜74歳)
後期高齢者医療制度+
介護保険 (75歳以上)
標準
報酬
月額
83万円以上 2,120,000円 2,120,000円 670,000円
53〜79万円 1,410,000円 1,410,000円
28〜50万円 670,000円 670,000円
26万円以下 600,000円 560,000円 560,000円
低所得者U 340,000円 310,000円 310,000円
低所得者T 190,000円 190,000円
※70〜74歳の医療費自己負担は1割に据え置かれていましたが、平成26年4月より70歳になった人から順次、本来の2割負担になりました。


腎透析患者と血友病患者の自己負担限度額
 人工透析を必要とする腎透析患者の自己負担限度額はレセプト1件/月10,000円となります。ただし、標準報酬月額53万円以上の上位所得者(70歳未満に限る)はレセプト1件/月20,000円です。
 血友病患者のうち、第8・第9因子障害についてのみ、自己負担限度額はレセプト1件/月10,000円となります。
 血液製剤に起因するHIV感染者の自己負担額は、レセプト1件/月10,000円となります。
特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 記入例


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